RELATION CPAM-IDEL

Les médias parlent souvent des fraudes à l’assurance maladie. S’ils permettent de justifier l’accroissement de lutte contre la fraude, les chiffres mettent en lumière les difficults pour contrôler les dépenses liés au tiers payants: secret médical, complexité des règles de facturation, évolution des techniques médicales, manques de contrôleurs formés et assermentés… Pourtant chaque année, le directeur de l’UNCAM, à la demande du ministre des solidarités et de la santé fixe un objectif à atteindre. 

Nous nous sommes penchés sur quelques dossiers. Des dossiers d’infirmiers qui auraient profités de la générosité et des faiblesses des caisses. Nous avons remarqués que les caisses utilisent souvent les mêmes arguments pour atteindre leur objectifs:

LA NON RECEPTION DE DOCUMENTS:

La non reception de documents, est l’argument le plus fréqents. Il suffit à une caisse d’affirmer ne pa avoir reçu un document (ordonnances, demande d’accord préalable, DSI,... ) pour réclamer les soins poutant facturés et remboursés 3 ans auparavant. L'infirmier devra prouver avoir bien envoyer le document en question. Évidemment sur le lot, certain infirmier n'auront plus la preuve, n’auront pas envie de perdre du temps à chercher les documents. Il est d’autant plus difficile de présenter les documents que le délai laissé pour contester est très court.

Parmis les infirmiers qui auront produit la preuve de l’envoie initial, certain voit leurs pièces arbitrairement rejetées. ll s’agit pourtant de récépissé de recommandé ou accusé SCOR. Il suffit à la caisse d’affimer que la preuve a été falcifié, que le document en question n’était pas dans l’envelloppe ou simplement de s’astenir de répondre. S'abstenir de répondre est une des possibilités offertes aux caisses par la loi. On appelle refus impicite.

Nous vous invitons a bien concerver et archiver vos preuves d’envoie. Même s’ils ne sont pas toujours pris en compte par l’assurance maladie cela vous permettra de faire valoir vos droits devant un tribunal.

DOUBLE CALLIGRAPHIE:

Les infirmiers libéraux sont remboursé par rapport à ce qui est indiqué sur une ordonnance. L’ordonnance étant rédigé par un Medecin prescripteur.

Les billets de banque pourtant fruit de longues recherches sont pourtant falcifiés. Pourquoi pas de simple ordonnance. C’est l’hypothèse avancé par l’assurance maladie, pour rejeter arbitrairement et sans enquête une ordonnance. Au premier abord les motifs évoqués peuvent semer le doute: rature, surcharge, changement d’encre, changement de calligraphie,....

C'est sans connaitre les pratiques des medecins et les possibilités que leur offrent la loi. De nombreux médecins travaillent avec des ordonnances types préimprimés. Il ne leur reste plus qu’à compléter à la main. Qui n’a jamais fait de rature, de surcharge en écrivant à la main. En cas d'oublie, les medecins ne prennent pas toujours le temps de reprendre une nouvelle ordonnance.

Cette pratique courante chez les medecins est tout ce qui a de plus légale. Pourtant elle permet à l’assurance maladie de rejeter arbitrairement et sans aucune enquête les ordonnances douteuses, 3 ans après son édition, sa facturation et son paiement.

On pourrait croire qu’il suffit a l’infirmière de présenter une attestion du medecin confirmant la véracité de l’ordonnance ! Pourtant des dossiers laissent apparaitre le rejet de l’attestation du medecin par l’assurance maladie. Les motifs annoncés (quant ils le sont) sont souvent aussi arbitraire et dénué de controles: “Vous avez déjà falcifié l’ordonnance, vous pouvez très bien présenter un faux”. Parfois le rejet s’accompagne de menace a peine caché: “A travers son attestation, le medecin se rend complice de fraude. Vous risquez des sanctions plus lourdre pour fraude en bande ordonnisé”.

Mieux vaut prévenir que guérir, ne semble pas être connu par l'assurance maladie. On ne peut pas nier l’existance de fraude à l’assurance maladie. On ne peut pas nier les faiblesses du système de controle. Au lieu de dépenser de l’energie en cherchant à sanctionner les fraudeurs, pourquoi l’assurance maladie, ne cherche telle pas a réduire les faiblesses de son système? En tire t’elle plus d’avange que de préjudice?

LA DOUBLE PRISE EN CHARGE:

Il existe deux modes de prise en charge du patient:
- à l’acte pour les infirmiers
- au forfait pour les hôpitaux, cliniques, HAD, SSIAD. Le forfait s’applique en général à la journée.  

Qu’en est il du patient vu par l’IDEL avant ou après sa prise en charge au forfait? Il arrive que l’assurance maladie estime arbitrairement ne pas devoir rembourser l’IDEL au motif que le patient est déjà pris en charge ailleurs durant 24h.

INTERPRETATION DES TEXTES:

Une chirurgie mamère suite à un cancer du sein, est-ce une opération de chirurgie esthétique ou une opération de chirurgie réparatrice suite au cancer?  Une brulure est elle supérieur ou inférieur à 5% de la surfcace coorporel? Altération des facultés mentales est elle lié à l’âge ou non?

C’est le type de questions non exaustives qu’il faut se poser. C’est le type de question qui se débat devant les tribunaux. C’est le type que question qui laisse l’avantage au plus puissant.

C’est ainsi qu’en cumulant les jugements et jurisprudences, l’assurance maladie à obtenu une jurisprudence rendant les AIS gratuit en dessous de 30minutes de soin. Evidement comment prouver qu’un soin à durée 29 ou 31minutes?

Un pansement simple est coté  entre 1 AMI2 et 1 AMI2.25.  Alors qu’un pansement lourd et complexe (ex: brulure supérieur à 5% de la surface coorporel) sera coté 1AMI4. L’AMI est un coeficient multiplicateur. 1AMI vaut 3.15euros.

On pourrait penser qu’en cas de doute le plus simple est de coté 1AMI2. Pourtant nous avons eu entre les mains un dossier où la CPAM a estimé contre l’avis de l’infirmier qu’il s’agissait d’un pansement lourd et complexe. C’est ainsi que l’infirmier c’est vu réclamer l’équivalent de 1AMI2 (fois le nombre de jour de soin) sans pour autant que la CPAM rembourse 1AMI4.

DENI DE CONTESTATION:

La procédure de notification d’indu et de recours est réglementé.

Elle début par une notification adressée à l’infirmier. Afin d'éviter les dénis de droit, il est prévu que les voies et délais de recours soient indiqués dans le courrier. Dans les faits nous constatons que cette information est parfois absente.

La procédure prévoit également que la caisse n’a aucune obligation de tenir compte du recours de l’infirmiers. En absence de prise en compte du recours sous un mois, le recours de l'infirmier se voit rejeté (refus implicite).

L’infirmier se doit de saisir le TASS dans les 2 mois. Faute de saisine du TASS dans les délai, l’infirmier n’aura plus la possibilité de contester l’indu. Les caisses n’ont aucune obligation de préciser ce détail en cas de refus implicite. Au contraire, des infirmiers affirment avoir été invité à l’oral à ne surtout pas saisir le TASS. Les agents leurs expliquent qu’en cas de saisine du TASS, la CPAM n’aura plus aucune possibilité de négocier l’indu. Sous couvert de conseil, l’agent confie que l’infirmier sera confronté à des avocats beaucoup moins conciliant. Des avocats qui tenteront d’engager des procédures pour fraudes au risque de finir en garde à vu, de voir leur bien saisi et de risquer des sanctions ordinales et pénales.   

Nous n’avons pas les statistiques précises du nombre de rejet pas absence de réponse. Mais il semble que peu d’infirmiers reçoivent une réponse tant que le TASS n’est pas saisi ou tant qu’un syndicat n'initie pas une négociation.

Les attaques DDOS (deni de service distribuées) sont très virulentes dans le monde des cyberattaques. Il s'agit de faire tomber un système en le saturant. Les caisses s'appuient sur le même procédé pour provoquer un déni de réponse. Des notifications peuvent concerner plus de 100 actes réalisé sur 3 ans (voir 5 ans). Or le délai pour produir son recours n’est que de 2 mois. Difficiles pour une personne, de controler les éléments reprochés et de fournir les preuves en si peu de temps. C'est ainsi que le TASS de Chambery a reconnu la volonter du CPAM de violer le principe du contradictoire en communiquant une liste de 400 controle à une médecin. D'autant que seul 20 controles avaient réellement été effectués par la CPAM de la Savoie. 

Les caisses jouent également avec les délais d’acheminements du courrier. C’est ainsi que des notifications sont délivrées plus d’un mois après la date d’éditions. Les caisses font donc valoir le fait que l’IDEL n’a pas respecter les délai de recours.

ABUS DE PRELEVEMENT SUR PRESTATION:

L’article L133-4 du code de sécurité sociale autorise les caisses a recouvrir les sommes induement percu par prélèvement sur prestation. Toutefois cette possibilité n’est possible que si l’infirmier ne conteste pas l’indu.

Pourtant les infirmiers sont nombreux à être prélevé alors que le litige n’est pas tranché. Pire des infirmiers constatent des prélèvements alors que la caisse ne leur a nullement laissé la possibilité de produir un recours.

ATTESTATIONS DOUTEUSES DE PATIENTS OU DE CONCURRENT:

On entend souvent “innocent jusqu’à preuve du contraire”. Cette règle n’a pas lieu d’être dans les procédures de l’assurance maladie. La réalisation d’un soin relève souvent de la bonne foi de l’infirmier. S’il est fortement conseillé de tenir un dossier de soin par patient, il faut reconnaitre que le dossier n’a aucune valeur légal.  

Une simple dénonciation suffit à l’assurance maladie pour juger de la culpabilité d’un infirmier. Toutes les dénonciations sont recevable: les dénonciations d’un infirmier concurrent, les dénonciations d’un infirmier ou d’un patient voulant se venger, les attestations de patients dément….

Votre infirmière refuse vos avances? Pourquoi ne pas menacer de la dénoncer? Vous souhaitez vous venger du non renouvellement d’un contrat? Pourquoi ne pas faire une dénonciation?

Les raisons des dénonciations calomnieuses sont nombreuses et dépendent de la morale de leur auteur.

Que penser d’un organisme chargé d’une mission de service public qui incitent aux faux témoignages? Sous couvert de conseil, des argents assermentés (ou non) arrivent à négocier le contenu de témoignage. Un patient peu être complice de fraude s’il protège un fraudeur. C’est ainsi qu’une le TASS de BREST a mis en doute l’attestation d’un patient. C’est ainsi que des patients se retrouvent a rédiger de beaux témoignage alors qu’ils métrisent mal la langue de molière.
 
LE ROLE DES CPD (Accord non officialisé):

La technique médical évoluant, les besoins de la population évoluant, la NGAP etant interprétable, les commissions paritaire offre la possibilité de négocier certain arrengement entre la caisse et les syndicats au niveau départemental.

C’est ainsi que sur les réseaux sociaux on assiste régulièrement à des désaccords sur les conditions de prise en charge. L'administration et surveillance d'une thérapeutique orale est pris en charge pour des personnes agées dépendantes dans certain département alors qu’elle ne l’est pas dans d’autres.

Ce qui est plus génant, c’est que les tolérences négociées en CPD entre les syndicats et la caisse ne sont jamais officialisées. C’est ainsi qu’en cas de changement de politique, les infirmiers se retrouvent a devoir rebourser des soins qui leur avaient été  accordés.