RELATION CPAM-IDEL

Ma femme, Lisa est infirmière libérale. Un métier qui pour elle est plus une vocation qu’un travail. Cette profession est pour elle l’occasion d’aider les autres.

Avant d’être infirmière, elle aidait dans les maisons de retraite. Elle a servi en tant que pompier volontaire.

Son diplôme d’infirmier en poche, elle profitait de ses congés pour faire de l’humanitaire en Afrique.

Suite à un déménagement, elle chercha un nouveau poste. Une des infirmières libérales du quartier prévoyait de partir à la retraite. C’est ainsi que l'aventure du libéral commença.

Nous habitons le département le plus pauvre de la France métropolitaine: la Seine-Saint-Denis. Elle a très vite découvert une détresse. Une détresse qu’elle n’imaginait pas voir dans un pays dit développé. Elle a très vite découvert le désengagement des pouvoir public et le délaissement les personnes précaires. C’est naturellement qu’elle s’est investi au service des autres.

Pour connaître les ficelles du métier, Lisa enchaîna les formations. Un métier qui comporte une réalité théorique et une réalité pratique. Une réalité pratique dont l’ensemble des contraintes sont parfois contradictoire.

Parmi ces nombreuses contradictions, on peut noter des obligations de prise en charge médicale et des difficultés de prise en charge financière. Des obligations de suivie médical imposer par le code de déontologie et le code de santé public. Des difficultés de prise en charge imposées par le code de la sécurité social, le PLFSS (projet de loi de financement de la sécurité sociale), la NGAP (Nomenclature Générale des actes professionnels) et l’inertie des services sociaux (eux même bloqués par de nombreuses contraintes).

Les difficultés de prise en charge financière, n’ont pas été une contrainte pour elle. Elle avait le sentiment de continuer à faire du bénévolat. De l’humanitaire, mais cette fois dans le pays de la Fraternité.

Comme beaucoup d’infirmiers qui s’investissent plus par vocation que par appâts du gain, elle s'indignait de lire les articles traitant de fraudes à l’assurance maladie commises par des infirmiers.

PHASE D’INCOMPREHENSION :

Un jour Lisa reçu un courrier de la CPAM. Ce courrier lui indiquait 84 prestations indûment perçu. 84 prestations sur une période de contrôle de 3 ans. Des indus pour un montant de 5658euros.

5658euros qu’elle était prête a remboursé, sans se poser de question, si elle en avait eu les moyens. J’ai découvert l’indu car elle voulait que nous trouvions une solution pour payer. A aucun moment elle n’a mis en doute le contrôle de la caisse. Elle évoquait le fait que les règles de cotation sont très compliquée et qu’il est très facile de se tromper.

Je dois avouer que cette réponse ne m’a pas satisfait. En plus de devoir rembourser 5658euros, ma crainte était qu’elle commette de nouvelles erreurs. De nouvelles erreurs pour un montant bien supérieur. Outre le fait de rembourser, je voulais qu’elle prenne conscience de ses erreurs pour éviter de les reproduire.

Ensemble nous avons repris le tableau. Pour chaque acte coté, elle savait m'expliquer la raison de ses cotations. Elle savait l’expliquer en s’appuyant sur les textes en vigueur.

Pour quelques actes elle hésitait entre 2 cotations. Dans le doute elle avait coté le moins cher.

Pour quelques rares cas, elle avait effectivement commis des erreurs administratives. Par exemple des périodes de trou dans les renouvellements d’ordonnance de patients chroniques.

Hormis ces rares erreurs administratives, je ne comprenais pas non plus la raison d’un tel indu. J’ai pris le temps de relire plusieurs fois la nomenclature et les articles du code de sécurité sociale associé.

Ne souhaitant pas qu’elle reproduise les mêmes erreurs, nous avons rédigé une demande d’explication à la sécurité sociale. A ce moment, il ne s’agissait pas de s'opposer au remboursement mais de comprendre les erreurs. Comprendre les erreurs pour éviter de les reproduire.

Nous avons donc adressé la demande d’explication en commençant par reconnaître et s’excuser pour les erreurs administratives. Des erreurs pour un mottant de 1314euro. Bien loin des 5658euros réclamer par la CPAM.

Puis nous avons expliqué la raison des cotations pour chacun des autres cas. La rédaction du courrier demanda de nombreuses nuits blanches: retrouver les ordonnances, y associer l’article de la NGAP et formaliser le tout dans un courrier.

N’ayant pas de réponse et ne sachant pas comment se déroule la suite de la procédure, Lisa contacta la CPAM pour savoir si son courrier avait été pris en compte. L’agent lui expliqua qu’il n’avait pas de visuel. Il poursuivi rapidement en lui disant que le rôle de la CPAM n’est pas de former les infirmiers, que si elle a reçu un courrier, c’est qu’elle doit de l’argent. Il poursuivit en disant qu’elle pouvait s’estimer heureuse qu’une plainte pour fraude n’ait pas été déposée.

Quelques semaines après avoir adressé le courrier, Lisa constata que ses prestations n’étaient plus versées. Nous étions encore dans la période pour produire le recours.

Après plusieurs semaines sans versement, elle contacta la CPAM pour comprendre pourquoi ses factures n’étaient plus soldées. L’agent lui expliqua, qu’elle doit de l’argent et que la CPAM est fondé à se servir sur les prestations. Ce qui, après recherche, s’avérait faux, tant que le litige n’est pas tranché.

Lisa contacta la CPAM une nouvelle fois pour comprendre. Elle tomba sur un agent très peu compréhensif, qui la traita de fraudeuse. Il lui expliqua que si elle insistait, ils transmettront son dossier au procureur pour qu’elle soit inculpée de fraude. Il prit le temps d’évoquer les risques encouru: sanction pénal, accompagné d’une interdiction d’exercer.

Après cet appel Lisa était effondré. En échangeant sur les réseaux sociaux, nous avons eu la chance d’être conseillé par un homme. Un homme dont la femme était elle aussi en litige avec la caisse depuis des années. Il nous expliqua tout un système rodé de recouvrement forcé et les méthodes employés.

J’ai eu beaucoup de mal à le croire. Mais indigné par son histoire, nous avons saisi le TASS (Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale).

PHASE DE CONTESTATION AMIABLE:

Une semaine après la saisine du TASS, les prestations ont été soldées. 1 mois après la saisine du TASS, la CRA (Commission des Recours Amiables de la CPAM) nous répondait. La CRA répondait en reconnaissant des erreurs de la caisse. La CRA ramena la créance à 3423euro, soit 2235 euros de moins. La CRA reconnaissait donc que l’indu avait été gonflé de 40%.

Quelques désaccords subsistaient sur les dossiers les plus complexes. Par exemple en cas de doute Lisa choisissait la cotation la plus base. Et justement, la CPAM a maintenu des indus car elle lui reprochait d’avoir sous-coté des actes. En résumé la CPAM reconnaît devoir de l’argent et pourtant s’autorise à réclamer la somme versé.

Le retour de la CRA comportait plusieurs aberrations administratives de la sorte. Des Aberrations qui aux vus des textes sont certes légale.

Le code des assurances et de la consommation permettant le règlement d’une prestation de moins de 2 ans, nous avons saisi le service des professionnels de la CPAM pour régulariser ce qui pouvaient l’être: annuler les factures provoquant l’indu (donc rembourser) et re-facturer avec la bonne cotation.

Il ne restait plus que des désaccords mineurs pour lesquelles nous étions prêts à abandonner. Nous avons une nouvelle fois contacté la CPAM pour savoir comment solder ce qui restait. A notre grande surprise, le service fraude refusait de tenir compte des sommes déjà remboursé auprès du service des professionnels.

1ère PHASE DE CONTESTATION JUDICIAIRE:

Vint la première audience du TASS. L’avocat de la caisse tenta des pratiques plus que douteuse:
-remettre sa conclusion à l’audience. Ne permettant pas ainsi à Lisa de prendre connaissance du dossier.
- présenter une jurisprudence qui n’avait rien à voir avec le dossier et tenter de demander l’annulation en s’appuyant dessus.

 La ruse était si grossière que l’avocat à du s’excuser auprès du juge. Il se justifia en disant ne pas avoir eux le temps d’étudier le dossier. En 14 mois de litige, l’avocat n’a pas eu le temps d’étudier le dossier. Pourtant l’infirmier, n’a que 2 mois pour présenter un recours. Le jugement fut reporté.

NOUVEAUX PRELEVEMENTS SUR PRESTATION ABUSIF :

Quelques jours après la première audience, Lisa constat de nouveau l’absence de ses remboursements. Elle contacta une nouvelle fois la caisse pour avoir des explications. La caisse nia toute responsabilité. Selon l’argument de l’agent, se serait une erreur de la banque.

Pour lever le doute, nous avons contacté notre banquier. Il attesta l’absence de virement. L’argent s’était donc volatilisé entre la CPAM et la Banque.

Nous n’avions pas d’autre choix que porter plainte pour signaler un détournement. Avant d’impliquer la police, nous avons averti la caisse de nos intentions. Dans l’heure qui suivit ma femme reçu un appel de la caisse. Ils avaient trouvé le virement. Le virement avait été bloqué par le service fraude.

ULTIME AUDIENCE :

6 mois passèrent avant la nouvelle audience. Puis 5 mois supplémentaires pour connaitre le jugement. Le TASS confirma les erreurs de la CPAM. Le TASS confirma que l’indu n’était plus que de 1876 euro. La TASS estima donc que l’indu original avait été gonflé de 67%