RELATION CPAM-IDEL

Je souhaite apporter ici mon témoignage pour dénoncer ce que je pense être de graves dérives de la part des caisses primaires d'assurance maladie.

J'ai recu le 24 décembre 2016 (Joyeux noël!) une notification d'indu de la part de ma CPAM d'un montant total de 8600 euros. Le service "fraude" de ma CPAM m'informe ainsi que ma facturation a été contrôlée sur une période de 6 mois, d'octobre 2015 à mars 2016, et que, compte tenu des "anomalies de facturation" qu'elle a pu trouver, elle estime avoir subis un "préjudice", et réclame le remboursement des soins ... Choc évidemment en ce jour de noël où je travaille ..., incompréhension, peur: mais que peut bien-t-on avoir à me reprocher?

Après analyse du dossier je comprends: la CPAM me contrôle sur la base des prescriptions médicales que je lui transmets. Si ces dernières ne sont pas rédigées en parfaite adéquation avec ma faturation, elle estime que les sommes versées sont "indues", et en exige donc le remboursement.

Par exemple, dès la première ligne, il s'agit d'une patiente diabétique pour laquelle nous passons tous les jours pour réaliser ses injections d'insuline. L'ordonnance de son médecin traitant date du 3 octobre 2015, rédigée pour 3 mois. Cependant cette patiente n'a revu son médecin qu'à la date du 19 janvier 2016, date à laquelle il a renouvelé son ordonnance. Et bien la CPAM exige donc que je rembourse la totalité de mes soins entre le 3 et le 19 janvier, puisqu'il n'y a plus selon elle d'ordonnance valide. L'essentiel du dossier porte là-dessus, des écarts entre des renouvellements d'ordonnances.

Mais il y a d'autres griefs, notamment deux ordonnances sur lesquels les médecins traitant ont rajouté la mention "ALD" au stylo, comme ils peuvent le faire très souvent. Et bien la CPAM exige le remboursement de la totalité de mes soins au motif qu'il y a "surcharge sur ordonnance" ... incompréhension totale, quel est le rapport avec MES soins?

Une ordonnance de chirurgien aussi, très mal faite il est vrai, pour des pansements après chirurgie de kyste pilonidal. On voit bien que le chirurgien a rédigé très vite son ordonnance, en même temps il avait sûrement bien d'autres choses à faire...Bref dans sa précipitation il a omis de mentionner le prénom du patient. Alors même topo, la CPAM exige le remboursement de la totalité de MES soins car l'ordonnance n'est pas conforme, il manque le prénom du patient.

Et enfin deux patients, pour lesquels je dois rembourser la totalité de mes soins sur plusieurs mois car ces soins sont "hors nomenclature". Une patiente de 88 ans, souffrant d'un zona ophtalmique récidivant, suivie par le CHU, avec des protocoles de prises de traitements et d'applications de collyres qu'elle était incapable de gérer toute seule. Et un patient de 91 ans, avec insuffisance cardiaque sévère, oedème perlant des membres inférieurs, érysipèles à répétition se soldant par des ulcères difficiles à soigner. Le médecin traitant a finis par demander notre passage chaque jour pour poser des bandes de contention, seule méthode efficace connue à ce jour pour prévenir toutes les complications que je viens de citer.

Seulement voilà, "l'application de collyre" et la "pose de bas de contentions", que je cotais le minimum soit AMI1 à l'époque, ne figurent pas sur la nomenclature. Cette notion de soins non remboursables car non figurant sur la nomenclature m'était à l'époque totalement étrangère. Pour moi, comme pour beaucoup de nos concitoyens, un soin prescrit et médicalement justifié était remboursé. C'était une erreur, malheureusement.

Bref, après avoir analysé et compris ce qui m'était reproché j'ai décidé de réagir: je suis retournée voir chaque médecin pour leur demander de me fournir les ordonnances manquentes. Ils ont tous été très supris par ce contrôle, et m'ont refaits ces ordonnances de bonne grâce: pour nous tout ceci est stupide, le bon sens soignant veut qu'un patient diabétique l'est et le restera que l'on soit le premier, le quinze ou le 30 du mois.

Idem pour les deux médecins qui ont rajouté la mention "ald" au stylo sur leur ordonnance: ils ont refait une nouvelle ordonnance, mais cette fois-ci sur une feuille bizone.

Forte de cet appui des médecins, je décide d'appeler le numéro de téléphone du service "fraude" pour demander un entretien, car je souhaite leur communiquer les fameuses pièces manquantes. On me répond que ce n'est pas possible et que je dois prendre un avocat...Stupeur une nouvelle fois...  Un avocat??? Mais pour quoi faire, je n'ai pas besoin d'un avocat pour ça!!!

En bataillant dur, et en demandant l'aide d'un délégué de la CPAM à qui j'avais montré mon dossier, je finis par obtenir un rendez-vous.

Je me retrouve alors seule dans une grande pièce avec en face de moi une secrétaire, l'agent qui m'a contrôlée et au mileu des deux, la  directrice du service "fraude". C'est cette dernière qui prend la parole, je comprends vite que les deux autres ne pourront pas dire un seul mot. 

Je lui présente le premier cas, et l'ordonnance du médecin que j'ai récupérée, couvrant la fameuse période du 3 au 19 janvier 2016. Puis je pars sur le deuxième cas, puis le troisième... Elle m'interrompt alors pour me demander, surprise: "tous les médecins vous on refaits une ordonnance?"

Ce à quoi je réponds innocemment: "mais oui, bien sûr"

Elle réfléchit un moment, visiblement contrariée... puis me jette les ordonnances sur la table en déclarant: "de toute façon vos ordonnances ne sont pas valables, elles sont antidatées".

Mon sang se glace, c'est alors seulement que je réalise vraiment ce qu'il m'arrive. Je n'obtiendrai pas gain de cause, ce contrôle n'a rien à voir avec une lutte saine contre la fraude, c'est un piège pour récupérer de l'argent, ni plus ni moins.

Je finis quand même l'entretien  qui dure deux heures jusqu'au bout, décidée à démontrer la justesse de toutes mes cotations. La directirce en face reste inflexible, de toute façon elle a trouvé sa parade, toutes mes ordonnances sont irrecevables, ce sont des "faux" antidatés, même les ordonnances ALD refaites par les médecins sur une feuille bizone.

Je termine l'entretien en larmes, lui demandant si elle trouve juste de me faire rembourser des soins qu'elle sait parfaitement honnêtes et justifiés. Elle me répond que c'est ainsi, son service a reçu des ordres pour renforcer les controles...mais si j'ai des problèmes pour payer je peux toujours demander un étalement  de ma dette ... (sic).

Fin de l'histoire. Alors évidemment suite à cela, j'ai contacté un avocat, et nous avons saisis le TASS. Aujourd'hui j'attends toujours ma date de passage. Je suis retournée voir tous les médecins pour leur demander cette fois-ci des attestations en lieu et place des fameuses ordonnances "antidatées". Ils ont tous été scandalisés par de tels agissements, car mine de rien dans cette histoire on les accuse eux aussi d'avoir délivré des "faux antidaté".

Nous avons réécris la défense à l'appui de ces attestations. J'ai reçu il y a peu la réponse de la CPAM destinée au juge. Ils reviennent sur quelques cotations en diminuant l'indu à hauteur de 7400 euros. Mais ils ne lâchent rien sur le fond du dossier, ce qui pour moi est le plus important et ce sur quoi je veux me battre: me rendre, moi l'infirmière, seule responsable d'ordonnances que je ne rédige même pas. Ils enfoncent même le clou en clamant que c'est A TORD que j'ai effectué des soins sans prescription médicale. Ils essaient de détournér les faits en osant écrire que les prescriptions que j'ai fournies "n'avaient pour seul but que de justifier des soins" (je cite), comme si ces soins n'étaient pas justes!!!

Ce que je veux condamner, c'est qu'ils cherchent à me préter des intentions malveillantes pour justifier l'absurdité de leur contrôle. Dans leur réquisitoire ils occultent totalement les attestations des médecins, et s'obstinent à vouloir que je rembourse les "surcharges sur ordonnances", alors que je leur prouve par a+b que ce sont les médecins les auteurs de ces "méfaits". Mais non ils persistent en disant que le médecin n'a pas contre signé l'ajout sur son ordonnance... Donc ils estiment que la prescription n'étant pas conforme, l'infirmière doit rembourser les soins!!!

Idem pour l'ordonnance du chirurgien, ils persistent et trouvent tout à fait logique que je rembourse la totalité de mes soins puisqu'en l'absence de prénom sur l'ordonnance ils ne peuvent pas savoir à qui était attribué précisément cette ordonnance... Si cela ce n'est pas de la mauvaise foi, de la bêtise purement et simplement!

On pourrait presque en rire, si ce n'est l'enjeu colossal qui se cache derrière: l'heure est à l'économie et l'administration doit rendre des comptes. Alors tous les coups bas sont permis, même au détriment des soignants.

Mais qu'allons-nous devenir, nous les infirmiers et même plus largement tous les paramédicaux, si une administration en mal d'économie a tout pouvoir de se servir de notre rôle prescris pour récupérer de l'argent? Après réflexion, je me dis que ce qui permet de tels agissements c'est notre statut de "profession libérale" d'une part, et "conventionnéeé d'autre part. Ainsi, en tant que profession libérale, notre rémunération n'est pas protégée comme un salarié par exemple qui peut dénoncer les exactions de son patron aux prud'hommes. Mais de plus, en tant que praticien "conventionné", nous sommes pieds et poings liés à une administration qui a tout pouvoir sur notre rémunération. Elle a la possibilité, à sa guise, de récupérer des sommes qu'elle estime, elle seule, indue, sur la base de faits purement administratifs.

C'est son droit, et elle ne se gêne pas. Tant pis pour la réalité des faits, pour la vie des soignants, des patients, la convention est signée comme ça...

Alors oui c'est vrai, une administration n'a jamais brillé par son intelligence, elle applique des règles à la lettre. Mais voilà ce que cela peut donner si on laisse trop de pouvoirs sans garde-fous à une administration: elle détruit ses administrés, au lieu de les servir.

Merci de m'avoir lu, j'espère que ce témoignage permettra de faire comprendre qu'il y a vraiment urgence à enquêter sur ce qui se passe au sein de nos caisses primaires d'assurance maladie...